Por Que o Plano de Saúde Nega Cirurgias?
As operadoras de planos de saúde costumam negar procedimentos cirúrgicos alegando diferentes motivos, como:
- Procedimento fora do rol da ANS (lista de coberturas obrigatórias);
- Suposta carência não cumprida;
- Alegação de que se trata de procedimento experimental;
- Exigência de relatório médico insuficiente;
- Uso de CID incompatível com o procedimento solicitado.
Em muitos casos, porém, essas negativas são ilegais e podem ser contestadas administrativa ou judicialmente.
O Que Diz a Lei Sobre Cobertura Obrigatória?
A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e as resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecem as coberturas mínimas obrigatórias que toda operadora deve oferecer.
O chamado Rol da ANS é a lista de procedimentos e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. No entanto, em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou um entendimento importante:
O Rol da ANS é um piso de cobertura, não um teto. Tratamentos fora dessa lista podem ser exigidos judicialmente quando há indicação médica comprovada e evidência científica reconhecida.
Ou seja: mesmo que o procedimento não esteja no rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo.
Cirurgia Negada: É Sempre Ilegal?
Nem toda negativa é ilegal, mas a grande maioria das negativas indevidas ocorre quando:
- O procedimento está no Rol da ANS e o plano nega sem justificativa técnica;
- Há indicação médica clara e o plano ignora o parecer do médico assistente;
- A negativa é protelatória, ou seja, o plano fica pedindo documentos indefinidamente;
- A cirurgia é de urgência ou emergência — nesses casos, a carência não pode ser exigida.
O Que Fazer Quando o Plano Nega a Cirurgia?
1. Solicite a Negativa por Escrito
Exija que o plano informe, por escrito e com fundamentação, o motivo da recusa. Isso é um direito seu previsto na Resolução Normativa ANS nº 259/2011.
2. Reúna a Documentação Médica
Organize toda a documentação que comprove a necessidade do procedimento:
- Relatório médico detalhado com CID;
- Pedido de autorização enviado ao plano;
- Prontuário médico;
- Exames que embasam a indicação cirúrgica.
3. Registre Reclamação na ANS
Acesse o portal da ANS (www.ans.gov.br) e registre uma reclamação. A agência tem prazo para responder e pode intimar a operadora a reconsiderar a negativa.
4. Procure um Advogado Especialista
Aqui está o passo mais eficaz: consulte um advogado especializado em direito da saúde suplementar. Com a documentação correta, é possível ingressar com uma ação judicial pedindo liminar — uma decisão que obriga o plano a autorizar a cirurgia em 24 a 48 horas, antes mesmo do fim do processo.
O Que É a Liminar Contra o Plano de Saúde?
A liminar é uma decisão judicial de urgência. Quando há risco à saúde ou à vida do paciente, o juiz pode determinar, de forma imediata, que o plano autorize o procedimento — sem esperar o julgamento final da ação.
Para obter uma liminar, é preciso demonstrar:
- Urgência médica: o atraso pode causar dano grave ao paciente;
- Probabilidade do direito: a negativa do plano é aparentemente ilegal;
- Indicação médica documentada.
Nos casos de cirurgia negada indevidamente, a liminar é concedida com frequência — e o plano tem prazo curtíssimo para cumprir.
Posso Pedir Indenização Além da Cirurgia?
Sim. Além de obrigar o plano a custear o procedimento, é possível pleitear danos morais pelo sofrimento causado pela negativa indevida. Os tribunais brasileiros têm reconhecido esse direito em casos onde:
- A negativa causou piora no estado de saúde do paciente;
- O beneficiário ficou sem atendimento em situação de urgência;
- Houve demora excessiva para autorização de procedimento essencial.
O valor das indenizações varia conforme a gravidade do caso, mas é comum que situem entre R$ 5.000 e R$ 30.000 em casos de negativa de cirurgia.
Casos Comuns de Negativa de Cirurgia
| Tipo de Cirurgia | Situação Frequente |
|---|---|
| Ortopédica (joelho, quadril) | Negativa de próteses e implantes |
| Cardíaca | Alegação de procedimento de alta complexidade |
| Oncológica | Negativa de cirurgia fora do rol ou com técnica específica |
| Bariátrica | Exigências excessivas de documentação |
| Neurológica | Alegação de procedimento experimental |
Em todos esses casos, a negativa pode ser contestada.
Quanto Tempo Leva Para Resolver?
- Via ANS: 5 a 30 dias úteis;
- Via Judicial com liminar: 24 a 72 horas após o ingresso da ação;
- Ação judicial completa: 6 a 18 meses (mas a liminar resolve o problema imediato).
Conclusão: Não Aceite a Negativa do Plano
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia, não aceite essa decisão sem questionar. A lei protege você, e os tribunais brasileiros têm condenado repetidamente operadoras que negam tratamentos de forma abusiva.
O primeiro passo é buscar orientação jurídica especializada. Com a documentação correta e um advogado experiente, as chances de reverter a negativa — inclusive de forma urgente — são muito altas.
Perguntas Frequentes
O plano pode negar cirurgia por falta de carência? Em casos de urgência e emergência, não. A Lei dos Planos de Saúde veda a exigência de carência nessas situações.
O plano pode exigir que eu faça a cirurgia apenas com médico credenciado? Depende do tipo de contrato. Em planos com cobertura de livre escolha, não. Em planos com rede referenciada, pode haver restrições — mas isso também pode ser questionado em casos de urgência ou ausência de especialista na rede.
Posso entrar com ação mesmo sem advogado? Em tese, é possível recorrer aos Juizados Especiais Cíveis para causas de menor valor. Porém, para liminares e casos de maior complexidade, a presença de um advogado é fundamental.
Este artigo tem caráter informativo e não substitui a consulta com um advogado especializado. Cada caso tem suas particularidades e merece análise jurídica individualizada.
